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Aufnahmeformular
Win.Win - Mitglieder |
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| Name/Titel: | |||
| Geburtsdatum: | |||
| Kontaktadresse: | |||
| PLZ: | |||
| Telefon: | |||
| Fax/E-mail: | |||
| Mediationsadresse(n): | |||
| PLZ: | |||
| Telefon: | |||
| Fax/E-mail: | |||
| Mediationsadresse(n): | |||
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| Telefon: | |||
| Fax/E-mail: | |||
| Grundberuf: | |||
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Mediations- |
0 1. Geförderte
Familienmediation (GFM) |
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| Mediations- partnerInnen: |
1. GFM | Name: | |
| 2. FM | Name: | ||
| 2. MSK&H | Name: | ||
| 3. MU&R | Name: | ||
| 4. WM&B | Name: | ||
| 5. NM | Name: | ||
| Ust-steuerpflichtig: | 0 ja | 0 nein |
(Bitte
ankreuzen)
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| Mediation wird durch-geführt in Räumen, die mit öffent. Mitteln gefördert werden | 0 ja | 0 nein |
(Bitte
ankreuzen)
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Win.Win
Status:
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0 AnwärterIn 0
MediatorIn |
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Einzugsermächtigung:
Bankverbindung: |
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den gemeinnützigen Verein "Win.Win-Gesellschaft für Angewandte Mediation und Konfliktregelung" den von mir/uns gewählten Mitgliedsbeitrag von meinem/unserem Konto abzubuchen. Die Einzugsermächtigung ist jederzeit widerruflich. | ||
| BLZ: | KontoNr.: | ||
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Ort, Datum: |
Unterschrift/Firmenmäßige Zeichnung | ||